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前言 一过性意识障碍是临床常见症状，但您是否注意到体位的影响对于诊断的重要性？ 病例资料69岁，男性，进行性头痛伴恶心来诊。患者发病10天前，于家中锻炼后出现急性颈部疼痛；3天后，患者因头部意外撞门出现前额部疼痛。神经系统查体：未见明显阳性体征。辅助检查：头CT平扫示双侧硬膜下血肿（无图）。患者入院保守治疗，头MRI平扫（图1）。图1.头颅MRI正中矢状位T1加权像显示硬膜下积液、中脑肿胀（黑箭头）及严重脑下移（白箭头）。 入院后患者逐渐出现嗜睡和思维迟钝，3天后出现双侧瞳孔不等大。立即行颅骨钻孔术，术中引流出“曲轴箱润滑油”样液体，液体流出的压力低，术后症状缓解。然而，直立行走时患者出现意识障碍，平卧时症状缓解。患者接受了特伦德伦伯卧位（Trendelenburgposture）和直立体位下意识状态测试，从卧位转为直立体位后5分钟，患者即由清醒转为昏迷。MRI脊髓造影示胸腰椎水平纵向广泛性硬膜外增强脑脊液信号，L2和T6水平（图2）右侧神经根部位发现脑脊液漏。给予患者硬膜外血液补片修补治疗，24小时内，患者意识水平显著改善，1周后出院。6个月后复查MRI未显示硬膜下积液和低颅压影像改变，中脑形态完全恢复正常。图2.腰椎MRI（冠状位和轴位T1增强像）显示右侧L2神经根处脑脊液漏（白箭头） 诊断自发性低颅压 自发性颅低压临床常表现为体位性头痛，少见表现还可能有溢乳、脊髓空洞症、癫痫、帕金森综合征及昏迷等；影像学表现有硬脑膜强化、硬膜下积液、静脉与静脉窦扩张、垂体增大及脑下移。 Monro–Kellie假说认为：颅腔是一个不可压缩的空间，其内容物（包括血液、脑脊液和脑组织）形成压力平衡体系，一种内容物减少另外内容物必需增加以维持颅内压力平衡。脑脊液漏达到一定程度后引起颅内压降低，静脉扩张以代偿并维持颅内压力平衡；同时硬膜血管渗透性增加（MRI显示硬膜强化）；严重时桥静脉破裂导致硬膜下血肿。以上机制失代偿后，脑脊液不再提供足够的保护性悬浮力，导致脑下移并牵拉痛觉敏感神经、压迫脑干，表现为颅神经麻痹，甚至生命中枢受压。自发性颅低压患者腰穿脑脊液压力通常低于60mmH2O，CT和MRI脊髓造影可敏感的检测到脑脊液漏的情况。 该患头部外伤病史掩盖了硬膜下血肿的低颅压病因。手术中硬膜下积血流出压力低提示颅内压低（与外伤性硬膜下血肿颅压增高不同），术后患者直立时出现意识障碍提示血肿清除后颅压更低。另外该患需与体位性低血压性晕厥鉴别。 治疗首先需保持卧位，以缓解对疼痛敏感组织的牵拉，予补液。若检测到脑脊液漏存在，应采用硬膜血液补片修补术治疗；必要时手术干预。 转自：神经科笔记 赞赏 |
