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患者女，60岁，下肢麻木，四肢乏力1年余。

患者于年12月在无明显诱因下出现足趾麻木，在外院就诊考虑为末梢神经炎，予甲钴胺等对症处理，后患者出现双下肢麻木不适，在外院行腰核磁共振未显示明显异常，经人介绍来我院脉管科治疗，症状无改善。后出现四肢乏力，来我科门诊就诊。查肌酶：GOT76U/L,LDH:U/L,CKU/L,CK-MB:59.9U/L。考虑为多发性肌炎，同时患者出现白细胞减少、血小板减少，予加用甲波尼龙24mg/日等对症治疗。

年初患者自觉四肢乏力明显，于我院科住院治疗，予甲波尼龙片24mg/日，雷贝拉唑胶囊保护胃黏膜，拜糖平片控制血糖，法能胶囊、碳酸钙D3片促钙吸收，静滴薄芝糖肽针调节免疫，静脉参麦注射液益气养阴等治疗后，肌酶未有明显下降，加用甲氯蝶呤片6粒/周抑制免疫。现患者为求进一步系统治疗，来我科住院。

糖尿病史3年余，目前胰岛素、格列齐特缓释片控制血糖。有甲状腺功能减退史3年，目前服用优甲乐半粒/日。

年11月患带状疱疹，未留有明显神经痛后遗症。

年1月住院期间有血小板减少症，目前服用脱氧核酸核苷酸预防血小板减少。

有小三阳史，长期服用提笔夫定片，年1月住院期间查肝功能：丙氨酸氨基酸转移酶：59U/L↑，门冬氨酸氨基转移酶：U/L↑，?-谷氨酰基转移酶：51U/L↑。

年甲状腺手术，年腮腺肿瘤手术、颈椎手术。否认其他手术、外伤史。

神识清楚，目光灵活，面色晦暗，表情淡漠，体形肥胖，步履自然，声音自然，语言流利。

满月脸，眼睑浮肿，表情淡漠，四肢肿胀，上肢肌力IV级，下肢肌力IV级。

探讨该患者下肢浮肿原因？

：结合患者病史信息，个人考虑患者双下肢水肿与患者甲状腺功能减退有关，建议检查患者甲状腺激素水平，评价药量是否足量，中医上来说患者面色晦暗，肾阳不足，脾虚湿盛，不能运化水湿，所以眼睑、四肢肿胀，患者长期激素用药，副作用比较明显，可以辅助中医调理，温补脾肾，行气利水。

静静的百合花：患者服用激素，水钠潴留可导致水肿；甲状腺功能里面TT3水平低，优甲乐剂量不足，肢体水肿原因亦需考虑甲减因素；患者化验单未见肝功能蛋白水平，有没有低蛋白血症？患者低血糖，空腹血糖1.8mmol/L，餐后2小时血糖3.2mmol/L，糖化血红蛋白不高，平时血糖水平不晓得低不低？血糖太低也会乏力啊。没有看见肌电图和肌活检报告，有没有糖尿病周围神经病？

Xxyang：结合病史分析，考虑多种因素综合或导致患者处于肝功能失代偿期，肝源性水肿可能性大，应做相关检查以资鉴别。糖尿病及其并发症、血小板减少、白细胞减少应与肝功能障碍有关。患者甲减已服用优甲乐半片替代治疗，由此造成下肢浮肿可能性小。应与肾性和心源性水肿鉴别，但病史未提供依据，有待进一步检查。

屠文震：该患者多次复查甲状腺功能T3稍偏低，余指标正常，内分泌科会诊优甲乐25ug/日维持不变

陌上花開：水肿原因考虑与甲减，服用激素後水鈉潴留有關。該病人多发性肌炎診断明确嗎？考虑糖尿病周围神经病可能

下肢浮肿应考虑肾源性，现患者虽肾功能指标正常，尿常规也未提示有蛋白尿血尿等，但患者自述有少量泡沫尿，建议患者行24小时尿蛋白定量，尿系列微量蛋白，肾脏ECT等相关检查，以明确或排除肾性水肿，必要时行肾脏活检。患者白蛋白水平正常，亦可排除因低蛋白血症引起的下体浮肿。患者糖尿病、甲减症、小三阳史，长期服用相关药物中亦无明确副作用提示会引起下肢浮肿，且长期服药也未见明显药物副作用，故基本可排除因服用格列齐特缓释片、注射胰岛素、优甲乐、替比夫定片后出现的药物副作用。自患者去年诊断为多肌炎并服用激素（甲波尼龙片24mg/日）开始出现双下肢浮肿加重明显。甲波尼龙片副作用会引起水钠潴留，目前考虑患者下肢浮肿原因为服用激素后出现的药物性浮肿。

1、引起水肿的原因有：1心源性；2肝源性；3肾源性；4内分泌；5血管性；6低蛋白血症；7其他原因。在治疗水肿过程中因先分辨引起水肿的病因，及时对症处理，在合理使用利尿剂的同时应注意患者内环境的平衡，并嘱患者控制饮食。

2、在中医方面：发汗、利尿、泻下逐水为治疗水肿的三大基本原则，具体应用视阴阳虚实不同而异。阳水以祛邪为主，应予发汗、利水、或攻逐，同时配合清热解毒，理气化湿等法；阴水当以扶正为主，健脾温肾，同时配以利水、养阴、活血、祛瘀等法。对于虚实夹杂者，则当兼顾，或先攻后补，或攻补兼施。

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