脊髓损伤定位诊断的局部解剖学要点

脊髓损伤是临床上的常见病和多发病，表现为完全或不完全性四肢瘫痪或截瘫，对患者、家庭和社会极大的危害。脊髓损伤的定位诊断对解剖学要求很高,本人的研究兴趣是脊髓损伤，认为在临床上至少需要了解以下局部解剖知识。（本文自认为是脊柱外科医生的干货，患者请绕开。）

1皮节和肌节与脊髓损伤的定位诊断

神经平面是指在身体两侧有正常的感觉和运动功能的最低脊髓节段。感觉平面是指身体两侧具有正常感觉功能的最低脊髓节段。运动平面的概念与此相似,指身体两侧具有正常运动功能的最低脊髓节段。脊髓损伤平面通过皮节和肌节检查来确定。皮节(dermatome)指每个脊髓节段神经的感觉神经轴突所支配的相应皮肤区域。肌节(myotome)指受每个脊髓节段神经的运动神经轴突所支配的相应的一组肌群。参照美国国家急性脊髓损伤研究会(NASCIA)和国际截瘫学会(IMSOP)年推荐的脊髓损伤评分标准[1]，我们要求皮节检查包括身体两侧各自28个皮节的关键感觉点。C2-枕骨粗隆；C3-锁骨上窝；C4-肩锁关节的顶部；C5-肘前窝的外侧面；C6-拇指近节背侧皮肤；C7-中指近节背侧皮肤；C8-小指近节背侧皮肤；T1-肘前窝的内侧面；T2-腋窝的顶部；T3-第3肋间；T4-第4肋间(乳线)；T5-第5肋间(在T4-T6的中点)；T6-第6肋间(剑突水平)；T7-第7肋间(在T6-T8的中点)；T8-第8肋间(在T6-T10的中点)；T9-第9肋间(在T8-T10的中点)；T10-第10肋间(脐)；T11-第11肋间(在T10-T12的中点)；T12-腹股沟韧带中点；L1-T12与L2之间的1/2处；L2-大腿前中部；L3-股骨内髁；L4-内踝；L5-足背第3跖趾关节；S1-足跟外侧；S2-蝈窝中点；S3-坐骨结节；S4/5-肛门周围(作为1个平面)。肌节检查包括身体两侧各自10个肌节的关键肌。C5-屈肘肌(肱二头肌、肱肌)；C6-伸腕肌(桡侧伸腕长和短肌)；C7-伸肘肌(肱三头肌)；C8-中指屈指肌(指深屈肌)；T1-小指外展肌(小指外展肌)；L2-屈髋肌(髂腰肌)；L3-伸膝肌(股四头肌)；L4-踝背伸肌(胫前肌)；L5-长伸趾肌(长伸肌)；S1-踝跖屈肌(腓肠肌和比目鱼肌)。

要点：①必须同时检查身体两侧皮节和肌节。如果身体两侧皮节和肌节的平面一致，表明平面正确。实际上,身体两侧感觉、运动检查正常的神经节段常常不一致。因此,在确定神经平面时,适合用右侧感觉和左侧感觉及右侧运动和左侧运动平面来区分。对于两侧正常节段不同的病例,我们极力推荐使用上面的方法进行记录,而不采用单一的“平面”,以免造成误解。②必须在定期检查皮节和肌节确定平面的变化。在损伤早期由于脊髓的出血水肿，损伤平面可能上升，对病人的治疗和预后有极大的帮助。后期平面下降，可观察治疗的效果。③根据病史和临床检查确定病变平面，以便进一步进行CT和MRI等检查，仍然是临床医生最基本最必须的手段。

2颈从皮支与肋间神经交叉皮肤支配

颈丛皮支由胸锁现突肌后缘中点附近穿出，位置表浅，散开行向各方。主要的浅支有：枕小神经（C2）沿胸锁乳突肌后缘上升，分布于杭部及耳廓背面上部的皮肤。耳大神经(C2、3沿胸锁乳突肌表面行向前上，至耳廓及其附近的皮肤。颈横神经（C2、3）横过胸锁乳肌浅面向前，分布于颈部皮肤。锁骨上神经（C3、4）主要起自第3颈神经的前支和第4颈神经的大部分。于锁骨上窝处分为前、中、后三支，前锁骨上神经(胸骨上支)支配锁骨胸端以上皮肤。中锁骨上神经(锁骨上支)支配第4肋骨以上皮肤。后锁骨上神经(肩峰上支)支配肩胛上部皮肤。肋间神经支配相应肋间的皮肤感觉，但其支配的肋间肌运动难以检查。因此，在上胸部颈丛发出的锁骨上神经与肋间神经分布是交叉和重叠的，颈3-4支配表现为披肩状分布的上胸部感觉。

要点：①下位颈段损伤范围需通过检查上肢感觉分布来确定。通过肘前窝的内侧面感觉检查T1支配；通过腋窝的顶部感觉检查T2支配。②T1运动通过小指外展肌(小指外展肌)来确定。③实例。院外转来病人表现为剑突水平以下感觉丧失的截瘫，初步诊断为胸6脊髓损伤。而CT和MRI在胸6水平未见明显异常，而被诊断为脊髓震荡。转我科检查发现中指近节背侧皮肤痛觉消失，伸肘肌(肱三头肌)肌力下降，而定位于颈7平面。颈部影像学检查诊断为颈6/7骨折脱位伴全瘫。

3椎骨、脊髓与神经根的对应解剖关系

人类的脊髓短于脊柱5至7个椎体而终止于腰1椎体下缘或腰2椎体上缘水平，脊髓的节段与脊柱的节段并不完全对应。在成人，一般粗略的推算方法：上颈髓（C1-4）大致与同序数椎骨相对应。下颈髓（C5-8）和上胸髓（T1-4）与同序数椎骨的上一节椎体平对，如第6颈节平对第5颈椎体。中胸部的脊髓约与同序数椎骨上2节椎体平对。下胸部的脊髓节约与同序数椎骨上3节椎体平对。腰髓约平对第11～12胸椎范围内，骶髓和尾髓约平对第1腰椎。脊神经根与椎体序数也不是水平对应。越是向下，这种特征越明显，至腰2椎体以下则都成为马尾神经。出于颈髓发出了8对颈神经，第l对颈神经从环椎之上穿出椎管，第2对神经从颈1-2椎间孔穿出，第8对颈神经从颈7—胸1椎间孔穿出，依次类推，腰5脊神经从腰5骶1椎间孔穿出，所以颈7以下脊神经的序数和椎体的下位问间孔是对应的。胸以下脊神经穿出硬膜囊之后下行1个以上椎体才穿入椎间孔。

了解椎骨、脊髓与神经根的对应解剖位置，对脊髓损伤定位诊断具有实用意义。在脊髓损伤可凭借受伤的椎骨位置来推测脊髓可能受损的节段，也可以根据脊髓损伤的节段推测脊柱骨折的节段。神经根损伤的节段与椎骨的关系不但可以判断脊髓损伤的节段，椎骨的损伤程度也可分析神经根的压迫与损伤。特别注意颈膨大和腰膨大两处的定位，两处即使是完全性损伤，手术如果挽救一到两对神经根，病人的生活质量会得到质的改善。如挽救了颈7神经根，病人可以自己握勺进食。挽救腰2神经根，病人可以带下肢支具行走。

4神经传导束与临床综合征

脊髓白质主要由上下行的纤维束构成，纤维束包括长距离的上、下行纤维束和短距离的固有束。上行纤维束将各种感觉信息传递到脑，下行纤维束将脑各部的信息下传到脊髓。皮质脊髓束侧束的神经纤维排列顺序，由内到外是：上肢、躯干、下肢的神经纤维。脊髓内病变累及该束时，上肢先发生运动障碍。脊髓外病变累及该束时，同侧下肢先发生运动障碍。脊髓丘脑束传导面部以外的痛觉、温度觉和粗触觉。其神经纤维由内到外：颈、胸、腰、骶脊髓节段的神经纤维。颈部脊髓外病变向脊髓内发展时，对侧下肢先有感觉障碍，随着病变的发展，感觉障碍逐渐上升，最后上肢亦有感觉障碍。当病变在脊髓内，从灰质向外扩展时，却与之相反，感觉障碍从上肢开始，逐渐向下累及下肢。

要点：①脊髓中央损伤综合征：主要脊髓中央灰质、皮质脊髓束和脊髓丘脑侧束在中央管受累。由于皮质脊髓束和脊髓丘脑侧束的分层排列，临床表现特征是瘫痪表现不一，上肢重于下肢。上肢为下运动神经元性损伤表现，下肢为上运动神经元性损伤表现。手部功能障碍明显。②脊髓前侧损伤综合征：脊髓前侧上行和下行传导束受累，而后侧薄束楔束正常。临床表现为受伤水平以下总的运动功能丧失，及侧束感觉功能(疼痛及温度)丧失，而后束功能(本体感觉及位置觉等)不受影响。③脊髓半侧损伤综合征：脊髓下行传导束皮质脊髓束、上行纤维束中传导来自身体同侧的本体感觉(深感觉)和精细性触觉薄束和楔束、以及传导对侧痛觉、温觉的脊髓丘脑束等受累。表现为损伤平面以下同侧肢体上位神经元损害性瘫，深感觉丧失。对侧肢体痛觉、温度觉丧失。

5副神经脊髓根的解剖学与平面变化

副神经系第Ⅺ对颅神经，是支配斜方肌运动性脑神经，受到损伤会引起其支配区的功能障碍。副神经与颈神经根之间有复杂的吻合交通支[2]。副神经在斜方肌深面常接受来自颈深筋膜下行走的起自颈3～4神经前支的颈丛神经斜方肌支，它们在一定程度上可参与支配副神经。副神经和来自颈部、面部、肩部和头部的神经均有吻合，由此组成一个广泛精细的“脊副神经丛”。尸体解剖研究表明，斜方肌的上部纤维84％由SAN支配，16%由颈丛支配。颈丛分支以加入副神经的方式来支配斜方肌的比例在上部、中部、下部分别是31.5％,76.6％及76.6％。另有17.8％的颈丛分支直接进入斜方肌。Soo等[3]认为斜方肌上部与中部的运动纤维主要来自副神经；3／4的人群此肌的下2/3由颈丛支配。

要点：①如果斜方肌肌力减弱，脊髓损伤定位与颈4以上。②如果斜方肌肌力减弱伴有Horner征阳性，神经根的损伤定位与脊神经节前的损伤。

6隔神经解剖与平面变化

膈神经主要来自颈4神经的前支，部分来自颈3神经及颈5神经，下降进入胸腔．支配膈肌，并分出心包支和胸膜支，膈肌收缩时使胸腔扩大促进吸气。一侧膈神经麻痹时，该侧膈肌麻痹，引起轻度呼吸困难；双侧膈神经麻痹时，呼吸、咳嗽均发生困难，膈神经受刺激时引起膈肌痉挛，出现呃逆。膈神经含有感觉纤维，膈神经受刺激时产生向肩部及肘部的放射性疼痛，第3及4颈椎横突旁有压痛。

要点：①颈髓损伤，腹式呼吸减弱或消失表明膈神经受累，定位于颈4以上。②如果颈5以下脊髓损伤，出现腹式呼吸减弱或消失，表明脊髓出血水肿向上延伸到颈4以上。③如果脊髓损伤，腹式呼吸减弱或消失，咳痰困难应急征行气管切开辅助呼吸。

7脊髓前动脉与脊髓前动脉综合征

脊髓前动脉供给脊髓腹侧2/3区域的血运，当血管闭塞后，引起脊髓腹侧和外侧索的损害。从脊髓传导束纵向排列和横断面神经细胞分布情况看，这种类型缺血主要影响传导运动及痛温觉功能的脊髓束，尤其支配下肢功能的传导束，临床上表现为病变水平以下的运动功能障碍，下肢多重于上肢，同时伴有痛温觉丧失，而由于脊髓后侧1/3血供未受影响使位置觉、震动觉等本体感觉仍然存在。

要点：脊髓前动脉综合征的诊断目前主要依靠其临床特征，客观依据仍然缺乏。影像学诊断方面，MRI检查具有重要意义。MRI可以显示出脊髓水肿、缺血改变，表现为MRIT2加权脊髓内高信号改变，但只有局限在脊髓前2/3范围内的T2加权高信号才能提示前动脉缺血。MRI横断面扫描，部分患者可出现典型的脊髓前角圆形病灶，呈“鹰眼征”［4］。

参考文献：

1.DitunnoJF,YoungW,DonovanWH,etal.Theinternationalstandardsbookletforneurologicalandfunctionalclassificationofspinalcordinjury[J].Paraplegia,,32(1):70-80.

2.OhCS,Chun.Intraduralanastomosesbetweentheaccessorynerveandtheposteriorrootsofcervicalnerves:theirclinicalsignificance[J].ClinAnat,,14(6):-.

3.SooKC，StrongEW,SpimRH，eta1.Innervationofthetrapeziusmusclebytheintra-operativemeasurementofmotoractionpotentials[J].HeadNeck,，15(3):2l6-22l.

4.WeidauerS,NichtweissM,LanfermannH,etal.Spinalcordinfarction:MRimagingandclinicalfeaturesin16cases［J］.Neuroradiology，，44:-7.