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在临床工作中发现，国内很多医务人员对糖尿病警惕性不高，特别是患者中“潜伏”的非典型“三多一少”（多饮、多尿、多食，消瘦）表现的人，更易被忽略。 往往常规输注葡萄糖，病情没有好转，患者出现精神萎靡、嗜睡或意识障碍。再去查找原因，发现既往糖尿病史多年。患者出现意识障碍，这个道理好像你把一个盐萝卜放进清水中，周围的水就会被吸入盐萝卜中。同样，患者血糖太高的话，血浆的渗透压就高，周围组织的水会被吸入到血液中，造成周围组织脱水，脑组织同样也幸免于难，脑组织中的水分慢慢减少，最后影响脑的正常功能出现昏迷（这种昏迷又叫高渗性昏迷）。 当这种情况发生时，患者出现高渗性昏迷是比较紧张的。原因有二：一是糖尿病引起的高渗性昏迷死亡率很高；二是高渗性昏迷大多是因为未发现患者有糖尿病时而输葡萄糖液诱发加重的，作为医生，心里都不好受。所以，临床工作，一定要谨言慎行。 随后更加密切留意糖尿病病史患者。当一位糖尿病高渗性昏迷收住入院时，开始虽有意识障碍，有的甚至仅仅只是有点精神萎靡或嗜睡，但是当我们的治疗越积极，有时却发现他的意识障碍恶化越明显，束手无策。 国内经典的教科书权威著作上，对糖尿病高渗性昏迷急症，特别强调尽快降低血糖。一是使用大剂量的胰岛素，把血糖迅速降低下来；二是快速补液，纠正患者血容量不足，使用低渗液（0.45%的生理盐水）以降低患者血中的渗透压。 胰岛素作用机理是通过血液中的葡萄糖向细胞内转移，促进糖原合成来降低血糖的作用，胰岛素剂量越大，降低血糖作用就会越迅速。而高血糖的另外一个后果是血糖越高，肾脏产生的尿液也越多，患者血中水分就会明显减少，血糖越高，排尿越多，越容易造成低血压或休克，所以要大量补液。选择补充低渗盐水，降低病人血的渗透压。 经历几次痛心疾首的教训后，经过反复的思考：降血糖是不是可以慢慢来，稳扎稳打？也就是说让患者的血糖缓慢平稳下降。一个高血糖患者，如果外周组织血糖高，脑血糖含量同样也很高。当我们想尽一切办法迅速大幅度降低大脑血液的血糖水平时，脑组织的葡萄糖水平是无法同步快速下降的。临床工作中，采用缓慢降血糖大剂量补液，较之前方法，效果明显。在治疗高渗昏迷患者中，出现很多成功病例。 另一方面，有效控制脑水肿。又像刚才那个萝卜的故事，把一个盐萝卜放到淡水里，水会很快进入盐萝卜中，结果盐萝卜会明显“发胖”。高渗性昏迷患者，另一个棘手的问题就是及时有效控制大脑水肿。脑组织一旦发生水肿。脑袋是一个几乎完全封闭的骨性结构，脑组织出现水肿，是没有任何扩张余地的，水肿膨大的脑组织在有限的空间里受压，很快会出现意识障碍。 当然，在抢救糖尿病引起的高渗性昏迷的问题上，还有很重要一个问题，也是否能抢救成功的关键，那就是要不要输低渗生理盐水（0.45%）？我的回答是明确的，不可以！道理也是一样，血里的渗透压已很高了，输入大量生理盐水对这类患者而言，也会加重患者的脑水肿。如果输更低的低渗生理盐水，结果会更坏，由于血液里面的渗透压波动太剧烈，引起年龄比较大的红细胞加速破坏，大量血红蛋白游离在血液里，产生血红蛋白尿，如血红蛋白阻塞肾脏内小管太多，造成急性肾功能衰竭，在没有血透的年代，等待我们的只能是悲伤、痛苦和不安。 医学的每一步的进步都是需要付出代价的，经典的教科书或权威著作也会有瑕疵，现在的教科书上还写着“有时需要输0.45%生理盐水”，是不是不能这样提了，还要加上一句输低渗液的后果，你同意吗？ 做医师密切观察病情是何等重要啊，我们的年青的医师们，你们在好好观察病情吗，为什么我们的前辈把医师二个字前面加上临床二个字，值得大家好好深思！ (本文作者:宁波一院宗建平) amliy救在身边赞赏 |
