肾脏是调节血压的重要器官，肾脏实质性病变和肾动脉病变引起血压升高称为肾性高血压。肾性高血压的病理生理机制、临床表现和治疗与普通高血压人群有所差异。

治疗时机和控制目标

1、启动降压治疗时机

一旦高血压诊断确立（即血压/90mmHg)，推荐CKD（慢性肾病）患者无论是否合并糖尿病，应在生活方式调节的同时启动降压药物治疗。60～79岁老年人血压/90mmHg应开始降压药物治疗；≥80岁高龄老人血压/90mmHg，可开始降压药物治疗。

2、血压控制目标

总体控制目标

建议CKD患者血压控制目标为/90mmHg，合并显性蛋白尿（即尿白蛋白排泄率mg/24h)时血压可控制在≤/80mmHg。

在患者能耐受的情况下，推荐尽早血压达标，并坚持长期达标。评估血压是否达标的治疗时间为2～4周，达标则维持治疗；未达标需评估患者治疗依从性和可能影响血压控制的合并用药，并及时调整降压用药方案。当时用降压药物治疗CKD患者时，应定期评估和检测以预防体位性头晕和体位性低血压。

特殊人群血压控制目标

1）糖尿病：建议合并糖尿病的CKD患者血压控制在/90mmHg，如耐受，患者血压目标可以再适当降低为/80mmHg。尿白蛋白≥30mg/24h时血压控制在≤/80mmHg。

2）老年患者：建议60～79岁老年CKD患者血压目标值/90mmHg；如能够耐受，血压目标/90mmHg。≥80岁老年人血压目标值/90mmHg，如果可以耐受，可以降至更低，避免血压/60mmHg。

3）儿童患者：间隔2-4周、不同时间3次以上测量收缩压和（或）舒张压大于等于同年龄、性别及身高儿童青少年血压的第95百分位数(P95)可诊断为儿童高血压。

4）血液透析患者：全球肾脏病预后组织（KD0QI）指南提出透析患者血压控制靶目标为透析前血压/90mmHg，透析后血压/80mmHg。

5）腹膜透析患者：建议腹膜透析患者控制血压于/90mmHg以下，年龄60岁的患者血压控制目标可放宽至/90mmHg以下。

6）肾移植受者：KDIGO建议肾移植受者控制血压≤/80mmHg。

降压治疗

1、非药物治疗

CKD患者高血压的非药物干预包括：

1）低盐饮食：推荐非透析患者钠盐（氯化钠）的摄入量为5～6g/d，透析患者钠盐摄入量5g/d

2）控制体重：维持健康体重(BMI20～24kg/m2)，应避免体重过低和肥胖

3）适当运动：推荐非透析CKD患者在心血管状况和整体可以耐受的情况下，每周运动5次，每次至少30min

4）饮食多样：根据蛋白尿、肾功能、血钾、钙磷代谢等情况具体调整饮食，适当摄入蔬菜、水果，减少饱和脂肪及总脂肪摄入

5）限制饮酒量或不饮酒

6）戒烟：明确建议患者戒烟，提供戒烟咨询

7）调整心理状态：如确诊心理疾病，应专科正规治疗

2、降压药物治疗

降压药物治疗目的是通过药物降低血压，延缓肾功能减退和终末期肾脏病的发生，预防或延缓心脑血管疾病（脑卒中，心肌梗死、心力衰竭等）以及心血管死亡。

降压药物使用的基本原则如下：

1）标准剂量起始

2）根据血压分级和心血管风险分层决定单药或联合药物起始

3）优选长效制剂

4）个性化制定治疗方案

常用降压药物的应用原则

1）RAAS阻断剂：RAAS阻断剂包括ACEI、ARB、醛固酮拮抗剂（AA)和直接肾素抑制剂(DRI)。

①ACEI和ARB:CKD患者无论是否合并糖尿病，推荐ACEI和ARB作为优选降压药物，尤其出现蛋白尿后更加推荐。

②AA：难治性高血压患者联合降压药物治疗时可以考虑使用AA，可以改善降压效果。

2）CCB：CCB分为二氢吡啶类与非二氢吡啶类，临床上常用于降压的为二氢吡啶类CCB。二氢吡啶类CCB降压疗效强，主要由肝脏排泄，不为血液透析所清除，治疗肾性高血压没有绝对禁忌证。

3）利尿剂：特别适用于容量负荷过重的CKD患者，与ACEI或ARB联用可以降低高钾血症的风险，因此，利尿剂常作为联合降压治疗药物。

4）β受体阻滞剂：临床上适用于伴快速性心律失常、交感神经活性增高、冠心病、心功能不全者。

5）α受体阻滞剂：α受体阻滞剂一般不作为降压治疗的首选药物，多用于难治性高血压患者的联合降压治疗。

肾性高血压的发生涉及多个发病机制，往往需要联合使用两种或两种以上降压药物。常用的两药联合降压治疗方案包括ACEI或ARB+二氢吡啶类CCB、ACEI或ARB+噻嗪类利尿剂、二氢吡啶类CCB+噻嗪类利尿剂。ACEI或ARB可抑制二氢吡啶类CCB引起的RAAS激活和下肢水肿等不良反应，二者联合降压效果增强，不良反应减少。

参考文献：

[1]中国医师协会肾内科医师分会,中国中西医结合学会肾脏疾病专业委员会.中国肾性高血压管理指南（简版）.中华医学杂志.,97(20):-

[2]商悦军，李杰，张娜，吕东阳.肾性高血压患者首剂应用降压药的临床护理体会[J].实用临床医药杂志，,20（18）:-.

[3]MeyersKE,CahillAM,SethnaC.Interventionsforpediatricrenovascularhypertension[J].CurrHypertensRep,,16(4):

说明

作者：徐艳朵（医院）

来源：中卫护研院

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