|
北京湿疹网上医院 https://m-mip.39.net/baidianfeng/mipso_8589789.html首先我们来明确2个常用术语：?糖尿病肾病（DN）：用于描述由于糖尿病（DM）引起的高血糖导致的肾小球并发症，最终导致明显的蛋白尿，高血压和肾性水肿。?糖尿病肾脏疾病（DKD）：由DM引起的肾脏疾病的推测性诊断。 DN或糖尿病性肾小球病变只能通过肾脏活检明确诊断，而DKD在肾活检传统指征发展之前可能会存在很长一段时间。 01DKD患者肾活检肯定是糖尿病肾病吗？当然不是！ 有研究表明，并非所有患DKD的人都会在肾脏活检中显示DN的病理特征。 在来自T2DM的DKD患者中进行活检的系列研究证实了肾脏病理异质性，包括仅表现为DN，仅为非糖尿病性肾脏病变和在DN背景下的非糖尿病性肾脏病变[1,2]。 DKD在T1DM患者中的病程更可预测。许多纵向队列研究报告，在T1DM诊断后5年，出现白蛋白尿（≥30mg/d）患者人数显著增加[3,4,5]。 如果不采取特殊干预措施，80%持续微量白蛋白尿患者会在10~15年内发展为临床白蛋白尿（mg/d），而在这些人群中50%在10年内可进展至ESKD，20年内有75%进展至ESKD[6]。 然而，在许多T2DM的个体中，DKD显然不遵循由肾小球高滤过发展为持续性白蛋白尿的经典模式。 在诊断为T2DM的患者中，有6.5%在诊断时已经发现有升高的蛋白尿。据估计每年约有2%患者从正常白蛋白尿发展到微量白蛋白尿，并从微量增加到临床蛋白尿。 在诊断后的15年，约40%的患者会发展为白蛋白尿，约30%的患者eGFR会降低至60mL/min或血清肌酐水平增加一倍[7]。 年亚太肾病协会临床实践指南[8]建议：肾脏活检不常规用于诊断糖尿病肾脏疾病。如果存在DM经典病情特征，则无需进行肾脏活检来诊断DKD；如果非典型表现可能提示存在NDKD，则应考虑进行肾脏活检，指征如下：?缺少典型的时间顺序，例如：1型DM病程不足5年出现蛋白尿。?出现eGFR快速下降。?出现尿白蛋白快速增加或快速进展至肾病综合征。?活性尿沉渣中出现红细胞和细胞管型。?存在非糖尿病性肾脏疾病的全身性症状或体征。?1型糖尿病患者不伴视网膜病变。DM患者中NDKD的患病率差异很大，具体取决于不同研究人群的区域和/或种族差异，选择标准和肾活检适应征[9,10,11]。 对患有DM的个体进行肾脏活检的荟萃分析表明，不同报告之间DKD的患病率差异很大，占所有病例的7%至94%[12]。 NDKD（3~83%）和混合形式（4~46%）观察到相似的变异性，其中NDKD包括IgA肾病「IgAN，3~59%」，膜性肾病「MN，7~35%」，局灶性节段性肾小球硬化「FSGS，17~38%」和急性间质性肾炎「AIN，18~49%」。 DM患者中NDKD的主要类型因国家和种族而异。MN和IgAN是亚洲[13,14,15]和克罗地亚人群[16]中两个最常见的组织病理学类型。最近的一项多中心的，肾脏活检数量最多的中国研究发现，DM患者中位于领先地位的两种NDKD类型同样是MN和IgAN[9]。 02不伴有糖尿病性视网膜病变的DKD肯定不是糖尿病肾病？当然不是！ 有学者分别对位和位T1DM和T2DM患者进行研究表明，糖尿病性视网膜病的存在与T1DM的白蛋白尿之间似乎存在一定的相关性，而在T2DM中没有观察到这种关联。 T2DM中47.5%的患者白蛋白尿严重增加，但没有视网膜病变的证据[20]，提示T2DM患者缺乏视网膜病变并不意味着不存在包括DKD在内的肾脏异常。 在对名T2DM患者的单中心分析中，对35人可用的肾脏活检进行了评估，发现27名具有DKD组织学特征的个体中只有15名有糖尿病性视网膜病变，而8名NDKD的研究对象均未患有糖尿病性视网膜病变。在没有DKD的情况下，如果没有糖尿病性视网膜病变，则阴性预测值仅为40%[21]。 同一组继续分析了93例T2DM，对持续白蛋白尿且无视网膜病变的人中的52例（56%）进行肾活检，仅在69%的活检样本中发现了DKD的组织学特征，强调了肾脏活检在区分DKD和NDKD方面的重要性。 这些发现表明，视网膜病变并不总是提示肾病的指标，而视网膜病变的存在是影响肾功能的不良预后因素。 因此，DKD患者不存在糖尿病性视网膜病变应引起我们怀疑，即肾脏疾病是否是非DM所致，尤其是T1DM患者。但是，如果根据病史，物理或实验室检查结果没有其他佐证或症状，通常几乎没有活检的指征。 综上所述，T2DM患者也要警惕NDKD的可能，T2DM不伴视网膜病变的患者并不意味着不存在包括DKD在内的肾脏异常。 ?本文内容仅供医疗卫生专业人士参考 策划静姝首发 肾内时间投稿 meiqimin dxy.cn??找不到你想要的，操作指引看一看～—参考文献—[1]MazzuccoG,BertaniT,FortunatoM,etal.Differentpatternsofrenaldamageintype2diabetesmellitus:amulticentricstudyonbiopsies.AmJKidneyDis.;39(4):-.[2]TanJ,ZwiLJ,CollinsJF,MarshallMR,CundyT.Presentation,pathologyandprognosisofrenaldiseaseintype2diabetes.BMJOpenDiabetesResCare.;5(1):e.[3]WilmerWA,HebertLA,LewisEJ,etal.Remissionofnephroticsyndromeintype1diabetes:long-termfollow-upofpatientsintheCaptoprilStudy.AmJKidneyDis.;34(2):-.[4]DiabetesC,ComplicationsTrial/EpidemiologyofDiabetesI,ComplicationsResearchG,LachinJM,GenuthS,ClearyP,etal.Retinopathyandnephropathyinpatientswithtype1diabetesfouryearsafteratrialofintensivetherapy.NEnglJMed.;(6):-.[5]DiabetesC,ComplicationsTrial/EpidemiologyofDiabetesI,ComplicationsStudyResearchG.IntensiveDiabetesTreatmentandCardiovascularOut |
